胃食道逆流中醫療法

96.6.3    台大景福館演講

主講人：顏聰明 醫師

現任：養 德 堂 中 醫 診 所              院長

            中華民國中醫癌症醫學會   理 事

            中華民國中醫兒科醫學會   監 事

            台 灣 臨 床 醫 學 會             理 事

            市 立 中 興 醫 院                 合約醫師

            市 立 慢 性 病 防治院         合約醫師

前 言

    胃食道逆流疾病是西醫的疾病名稱,主要而明顯症狀為 , 胃酸逆流至食道或咽喉及胸口灼熱感。與中醫「胃氣上逆」所引起的症狀相似,在中醫古籍文獻的記載中,以吐酸﹑胸痺、嘔吐、嘈雜、噫膈、梅核氣的論述為相關。

歷代文獻記載
    《四明心法．吞酸》“凡為吞酸盡屬肝木,曲直作酸也。朱丹溪：吞酸者,濕熱布積於肝,而出於肺胃之間。”《素問．至真要大論》“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱。”《諸病源侯論》“噫醋者,由上焦停飲,脾胃有宿冷。”《雜證謨》“吐酸吞酸等證,總由停積不化.........
    諸位醫家論點,可知其病因、病機包括外邪內襲、飲食停滯、情志不暢等因素,又再分寒、熱、虛、實之不同 ,分類證型頗多。總結其要點在火勝制金不能平木或肝失疏泄致使肝氣犯胃,皆可使胃失和降、胃氣上逆,進而產生胃食道逆流的臨床症狀。
病 因 病 機
    本病病位在食道和胃,屬中醫臟腑分類中「胃」的範圍。其病因除了胃腑自病外,脾與肝的病變亦會累及胃腑而發病。《素問．五藏別論》：“所謂五臟者,藏精氣不瀉也,故滿而不能實；六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也。所以然者,水穀入口,則胃實而腸虛,食下則腸實而胃虛；飲食入口，依賴消化道順行性的蠕動,江水穀輸送到胃、小腸、大腸最後化為糟粕由肛門排出,這是「胃主通降」的功能表現。
    葉天士在《臨證指南醫案》說：“脾宜升則健,胃宜降則和”,明確指出脾臟對水穀精微的吸收、轉輸、布散；胃腑對水穀的順向運送及糟粕的排出,是消化系統維持正常運作的重要生理機轉。若脾氣虛弱,不能升清,則水穀精微的吸收、轉輸功能下降,必導致水穀積聚不化而產生濕、痰、飲等病理產物。
    故《素問．至真要大論》說：“諸濕腫滿,皆屬於脾”；而任何因素影響胃的通降作用,一方面妨礙脾土的吸收功能,一方面則導致胃腑壅滯不通而氣逆成病。脾胃的受納消化功能,有賴肝的疏泄,使氣機調暢,以幫助脾升胃降的調協。若肝的疏泄功能異常,不但影響脾胃的升降協調而致病,也會影響膽汁生成、排泄,因而導致脾胃運化功能異常。所以肝的疏泄功能正常,是保持脾胃正常運化功能的重要條件,故《素問．寶命全形論》有︰“土得木而達”之說。
   《素問．五藏別論》："胃者,水穀之海”,以通為用,以降為順。降則和,不降則滯,反升為逆。"故胃食道逆流症既為胃氣不降反逆之臨床表現。根據胃、脾、肝等臟腑之相互關係,本病之病因可以是單方面的,或是多種病因交感為病。
常見病因包括：
(一)  飲食不節,服藥不當。
(二)  平素急躁易怒,或抑鬱寡歡,情志不舒。
(三)  脾胃素虛,脾氣不足或胃陰虧損。
    一但上述病因導致氣滯、血瘀、濕阻、食積、痰結、火鬱之邪而產生中焦實滯；或因脾胃虛弱,傳化失司,升降失調,清濁相干,鬱滯內生,而產生虛滯,均可能造成鬱而不通,上犯食管,從而出現一系列臨床表現。
< 辯證 論 治 >
﹙一﹚肝胃不和型
    胃脘作脹隱痛,嘈雜如飢,每因情志不暢而誘發或加重。胸中兩脅區脹痛,噯氣頻作,呃逆反酸,婦人可兼乳脹、月事不調,舌苔薄白,質淡紅,脈弦。
------ 採用疏肝和胃法。
    常用四逆散或柴胡疏肝湯加減,藥用柴胡、白芍、枳殼、香附、川楝子、鬱金、陳皮、旋覆花、代赭石等。
若肝鬱化熱,症見劍凸下區或胸骨後正中區灼熱頻作,口乾苦,泛酸,咽乾,舌紅,脈弦數；宜加清泄鬱熱之品,方用加味逍遙散或化肝煎加減合左金丸。
（二）脾胃濕熱型
病程纏綿,胃脘嘈雜隱痛,飢飽皆發,口苦粘膩,噁心納少,劍凸下區或胸骨後正中灼熱,灼痛陣陣,夜間入睡易醒,大便不調,舌苔黃膩、質紅,脈弦滑。
------採用芳香化濕、清熱通降之法。
常用黃連、溫膽湯合藿朴夏苓湯加減：藥用藿香、佩蘭、蘇梗、陳皮、半夏、黃蓮、黃芩、蒼朮、厚朴、竹茹等。
若兼食積加麥芽、山楂、萊服子；寒熱夾雜,可加適量吳茱萸；熱重於濕或濕重於熱,調整清熱藥合芳香化濕藥劑量。
﹙三﹚痰氣鬱阻型
胸膈痞滿噯氣嘆息,吞咽如梗,咽管後灼熱疼痛,噯氣呃逆、嘔吐痰涎,咯吐痰涎或泛酸,舌苔白膩,脈弦滑。
------採用理氣開胸、化痰利咽法。
治療常用藥：陳皮、半夏、茯苓、蘇梗、厚朴、鬱金、枳殼、貝母等,化熱者加黃芩、槴子。
﹙四﹚脾胃虛寒型
此證多見於患本病較久者,胃脘陣陣糙嘈雜,隱隱作痛,食少作脹,泛吐清水、酸水,口淡,大便稀清,胃脘不適,面色少華,舌質淡紅,舌苔薄白,脈細弱。
其治療,以氣虛為主者,宜益氣健脾,和胃降逆：選用香砂六君子湯加減。
若病情轉至虛寒,可選用黃耆建中湯,寒盛加乾薑、肉桂、丁香。
若有水飲內生者,可加乾薑、白朮 , 重用茯苓、澤瀉。
﹙五﹚胃陰不足型
症見反酸反胃、噯氣呃逆、胃痛隱隱、似饑而不欲食、口噪咽乾、便少溲黃、舌紅苔少、脈細數。
-------治宜養陰益胃、理氣降逆。
方用益胃湯或麥門冬湯加減,藥用太子蔘、黃精、麥冬、玉竹、石斛、白芍、枳殼等。

結 論

胃食道逆流症的治療原則 , 以通降胃氣為主。胃氣通降,有助於阻止反流 , 減少逆流物對食道黏膜刺激 ,並結合病情與證情來辨證施治。
本病早期以實證為主,多表現為肝胃不合、脾胃濕熱等證,治療以疏肝理氣促進食道、胃之蠕動,增加消化效率 , 以利排空；清熱去濕以減少胃酸、降低胃內異常發酵導致的壓力增加。
    病至中期,正氣漸傷,多呈虛實夾雜之痰氣鬱阻證,一方面有疾病早期實證之表現,一方面脾氣漸虛,濕痰內生而益增治療難度。故治療除利氣化 痰、開鬱通降,應酌加健脾益氣藥。
    疾病後期較重,以虛證為主,常表現脾胃虛寒、胃陰不足等證,以治療溫中健脾、和胃降逆,促進消化吸收減少水飲產生,並可增強胃食道括約肌之收縮力,減少胃內容物逆流；益胃養陰、理氣降逆、以促進胃、食道黏膜的抵抗力,減少逆流物對黏膜的損傷。

〈臨床病例〉
謝慧X  女士
出生：民國39年 病歷號碼2948 台北市中山區
病史：胃食道逆流10幾年了,本來有服用西藥,已經1～2年沒吃了。
自述：胃脹、矢氣、打嗝、納呆,大便滯下﹙排便不順﹚,便秘,很多年了,倦怠無力,不易入睡、多夢、易醒,很久了。
望診：面色蒼白,無澤,滿臉倦容。
舌診：舌尖紅點,薄白苔。
脈診：左--寸微出小弦長關沉細尺沉細。
            右--寸微出小弦長關弦小尺小弦微數。
整合診斷：雖然胃食道逆流,不見泛酸、反胃、噎膈現象,可見病情呈穩定狀態,但因已病久,所以 虛症明顯,又有睡眠問題,以至於虛中挾熱,故用和解之法,兼以溫中。
處方：柴胡疏肝湯6.0 生薑0.3 乙金1.0
            加味逍遙散7.0 桔梗1.0